Автори: Kevin Chan, OD, MS, FAAO; Tracy Swartz, OD, MS, FAAO

Джерело

Кератоконус відомий як двостороннє незапальне ектатичне захворювання рогівки, що характеризується прогресивним витонченням строми, нерівномірністю рогівки та постійною втратою зору, й пов’язане з короткозорістю, що прогресує. Оскільки чіткі клінічні ознаки, такі як потовщення або витончення рогівки, смуги Фогта, кільце Флейшера або ознака Мансона, можуть не проявлятися на ранніх стадіях у дітей, випадки кератоконусу в цій групі пацієнтів здебільшого не діагностуються.

Дослідження показують, що виникнення та розвиток короткозорості можуть бути пов’язані з різними стадіями біомеханічної мінливості рогівки, й це вказує на те, що зв’язок між короткозорістю та кератоконусом може бути більш поширеним, ніж очікувалося. Зважаючи на прогресивний характер кератоконусу, дуже важливо дослідити цей зв’язок, щоб спробувати зупинити втрату зору.

У цій частині ми досліджуємо варіанти лікування кератоконусу та короткозорості, а також те, як їх поєднання може вплинути на вибір терапії.

Крос-лінкінг у дітей

Група експертів Глобального консенсусу з кератоконусу та ектатичних захворювань рекомендує проведення крос-лінкінгу (CXL) «молодим» пацієнтам з кератоконусом, що прогресує, навіть у випадках високого зору в окулярах.¹ Через прогресивну природу кератоконусу у пацієнтів молодше 18 років важливим є своєчасне звернення до лікаря, щоб уникнути втрати зору.

CXL схвалена для пацієнтів старше 14 років з кератоконусом, що прогресує, та залишковою товщиною рогівки не менше 400 мкм після видалення епітелію рогівки.² При підозрі на кератоконус у пацієнта молодше 14 років слід розглянути можливість консультації з хірургом, оскільки в цій віковій групі найімовірніше спостерігається прогресування кератоконусу.

Метод CXL, схвалений FDA, належить до методів лікування, що передбачають видалення епітелію (epi-off). Після видалення епітелію очні краплі рибофлавіну закапують протягом 30 хвилин, а потім опромінюють УФ-А світлом інтенсивністю 3 мВт/см² протягом 30 хвилин. Наразі досліджується процедура на епітелії, а також прискорена CXL, яка використовує більшу потужність за коротший проміжок часу, щоб забезпечити таку ж кількість опромінення, як і процедура, схвалена FDA.^3,4 Ризики CXL включають біль, чутливість до світла, нечіткість зору, помутніння рогівки, рубцювання рогівки, пошкодження ендотеліальних клітин і, рідко, інфекційний кератит та стійкий кератоепітеліальний дефект.  

Стандартний CXL при кератоконусі у дітей

У ранніх дослідженнях CXL у дітей використовували техніку «epi-off». У ретроспективному обсерваційному дослідженні Wise et al. досліджували CXL на 39 очах 28 пацієнтів віком 18 років і молодше в період з 2009 по 2013 рік. Дослідники вимірювали некориговану гостроту зору (UDVA), найкраще скориговану гостроту зору (BDVA), кератометрію (K), явну рефракцію та аберації високого порядку до операції та через 1 рік.⁵ UDVA, BDVA, середній показник K та сферичний еквівалент явної рефракції не зазнали суттєвих змін через 1 рік.

Sarac et al. провели ретроспективне дослідження передопераційних клінічних характеристик, що впливають або прогнозують результати лікування кератоконусу у дітей після CXL за 2 роки до операції.⁶ Середнє значення пахіметрії найтоншої токи (thCT) вірогідно знизилося у всіх пацієнтів. Максимальне значення кератометрії у пацієнтів з парацентральними конусами та/або пацієнтів з thCT менше ніж 450 мкм було більш схильним до прогресування через 2 роки.

Toprak et al. досліджували вплив CXL на скориговану гостроту зору (CDVA), максимальну кератометрію (Kmax) і параметри томографічної візуалізації за Шеймпфлюгом протягом 2 років спостереження.⁷ Було завершено ретроспективний огляд 29 очей 29 дітей, які перенесли односторонню процедуру CXL з приводу кератоконусу, що прогресує. Середні показники CDVA і Kmax значно покращилися порівняно з вихідним рівнем через 1 рік і 2 роки після операції. Індекси Шеймпфлюга показали значне покращення через 2 роки після CXL.

Arora et al. оцінювали «епі-офф» лікування CXL на 15 очах у 15 пацієнтів у віці від 10 до 15 років з помірним кератоконусом на одному кращому оці та захворюванням, що прогресує, на іншому оці.⁸ Через 12 місяців після операції середній показник CDVA покращився з 20/70 до 20/40. Середня зміна апікального К на 1,01 ± 2,40 діоптрії також була значною. У цій молодій популяції не було відмічено жодних значних ускладнень.

Chatzis і Hafezi вивчали клінічні результати CXL на 59 очах 42 пацієнтів у віці від 9 до 19 років протягом 3 років.⁹ 52 з 59 очей (88%) у цьому дослідженні продемонстрували прогресування, а значне зниження Kmax, що спостерігалося до 24 місяців після операції, втратило значення через 36 місяців. Автори припустили, що очікування документального підтвердження прогресування не є обов’язковим і що CXL у дітей та підлітків слід проводити одразу після встановлення діагнозу. Однак ефект зупинки прогресування захворювання може бути не таким тривалим, як у дорослих.  

Нарешті, Padmanabhan та ін. дослідили довгострокові результати стандартної CXL на 377 очах 336 пацієнтів у віці від 8 до 18 років.¹⁰ З цих 377 очей 194 ока досліджували протягом 2-6,7 року. Стабілізація або вирівнювання Kmax було відмічено у 85% очей через 2 роки після операції та у 76% очей у 2-річному та 4-річному періодах відповідно. Результати цих 2 досліджень, що включали спостереження від 3 до 4 років, свідчать про необхідність ретельного моніторингу для виявлення пацієнтів дитячого віку, у яких кератоконус прогресує попри CXL.

Ортокератологія та кератоконус: що робити?

Ортокератологія (ortho-k) часто зазначається як ефективний підхід до лікування дітей з короткозорістю, що прогресує.^11,12 Коли мова йде про лікування пацієнтів з короткозорістю та кератоконусом як супутніми захворюваннями, ця методика не позбавлена суперечностей. Вважається, що ортокератологія створює надмірне навантаження на потенційно ектатичну рогівку, що робить ортокератологію відносним протипоказанням для пацієнтів з кератоконусом. Однак наразі немає переконливих даних, які б підтверджували або спростовували твердження про те, що ортокератологія може прискорювати розвиток і прогресування кератоконусу.

У дослідженні Yamada et al. вивчали можливість застосування нового дизайну ортокератологічних лінз, відомого як терапія очної поверхні та зовнішнього інтегрованого ремоделювання (OSEIRT), для пацієнтів з кератоконусом протягом 2 років.¹³ Шістдесят два ока 41 пацієнта у віці від 12 до 46 років були підібрані за допомогою OSEIRT.

Приблизно 82% пацієнтів показали покращення некоригованої гостроти зору (UVA) до 20/30 або краще, а 38% мали UVA 20/20. Топографічно було досягнуто центральне сплощення рогівки, але в цьому дослідженні не було виявлено жодних ознак аномалій рогівки.

Автори припускають, що індивідуальна ортокератологія за цією методикою може бути безпечним та ефективним інструментом для неправильної рогівки, в тому числі при кератоконусі. Для подальшого обґрунтування застосування й безпеки орто-к для пацієнтів з кератоконусом необхідні широкомасштабні дослідження.

Висновки

Лікарі, які спеціалізуються на лікуванні короткозорості, однозначно мають можливість виявити кератоконус у дітей. Для лікарів дуже важливо розпізнавати клінічні профілі ризику як короткозорості, так і кератоконусу. Збільшення осьової довжини та потовщення рогівки при атопічному захворюванні є ключовими чинниками, що визначають тяжкість прогресування короткозорості у дітей та кератоконусу відповідно.

Пацієнтам дитячого віку з кератоконусом, що прогресує, рекомендується ранній розгляд питання про проведення CXL з післяопераційним застосуванням склеральних лінз, щоб максимізувати та зберегти якість зорових функцій.

Список літератури

1. Gomes JAP, Tan D, Rapuano CJ, et al; Group of Panelists for the Global Delphi Panel of Keratoconus and Ectatic Diseases. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea.2015;34(4):359-369. doi:10.1097/ICO.0000000000000408
2. Belin MW, Lim L, Rajpal RK, Hafezi F, Gomes JAP, Cochener B. Corneal cross-linking: current USA status: report from the Cornea Society. Cornea.2018;37(10):1218-1225. doi: 10.1097/ICO.0000000000001707.
3. Lang SJ, Maier P, Reinhard T. Crosslinking und keratokonus [Crosslinking and keratoconus]. Klin Monbl Augenheilkd.2021;238(6):733-747. doi:10.1055/a-1472-0411
4. Wand K, Neuhann R, Ullmann A, et al. Riboflavin-UV--a crosslinking for fixation of biosynthetic corneal collagen implants. Cornea.2015;34(5):544-549. doi:10.1097/ICO.0000000000000399
5. Wise S, Diaz C, Termote K, Dubord PJ, McCarthy M, Yeung SN. (2016). Corneal cross-linking in pediatric patients with progressive keratoconus. Cornea.35(11), 1441-1443.
6. Sarac O, Caglayan M, Cakmak HB, Cagil N. Factors influencing progression of keratoconus 2 years after corneal collagen cross-linking in pediatric patients. Cornea.2016;35(12):1503-1507. doi:10.1097/ICO.0000000000001051
7. Toprak I, Yaylali V, Yildirim C. Visual, topographic, and pachymetric effects of pediatric corneal collagen cross-linking. J Pediatr Ophthalmol Strabismus.2017;54(2):84-89. doi:10.3928/01913913-20160831-01
8. Arora R, Gupta D, Goyal JL, Jain P. Results of corneal collagen cross-linking in pediatric patients. J Refract Surg.2012;28(11):759-762. doi:10.3928/1081597X-20121011-02
9. Chatzis N, Hafezi F. Progression of keratoconus and efficacy of pediatric [corrected] corneal collagen cross-linking in children and adolescents. J Refract Surg.2012;28(11):753-758. doi:10.3928/1081597X-20121011-01
10. Padmanabhan P, Rachapalle Reddi S, Rajagopal R, et al. Corneal collagen cross-linking for keratoconus in pediatric patients-long-term results. Cornea.2017;36(2):138-143. doi:10.1097/ICO.0000000000001102
11. Lipson MJ, Brooks MM, Koffler BH. The role of orthokeratology in myopia control: a review. Eye Contact Lens.2018;44(4):224-230. doi:10.1097/ICL.0000000000000520
12. Vincent SJ, Cho P, Chan KY, et al. CLEAR - orthokeratology. Cont Lens Anterior Eye.2021;44(2):240-269. doi:10.1016/j.clae.2021.02.003
13. Yamada Y, Mitsui I, Yagi Y. OSEIRT/ortho–k indication for the keratoconus patients. Invest Ophthalmol Vis Sci.2005;46(13):4953.